Introdução

O sistema esquelético é formado por um conjunto de ossos e tecidos que se interligam para desempenhar diversas funções, dentre uma das mais importante, a de sustentação. Suas características se diferem de outros tecidos devido sua rigidez, resistência e capacidade muito baixa de sofrer deformidade em condições de carga, podendo suportar grande quantidade de carga sem fraturar. No entanto, quando os limites de cargas suportado são ultrapassados, ocorre a fratura (FERNADES, 2013).

Antes de falar sobre fraturas, vamos conhecer um pouco mais sobre a anatomia óssea.

Sistema Ósseo

Os ossos são ainda divididos nos grupos axial, que englobam o crânio, coluna vertebral e as vértebras, e apendicular, que se refere aos ossos que constituem os membros superiores inferiores.

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Além disso, os ossos podem ser classificados quanto à sua forma. Eles podem ser: longos, curtos, chatos e irregulares.

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Os ossos do esqueleto adulto são compostos por cerca de 80% de osso cortical (ou osso compacto) e 20% de osso trabecular (ou osso esponjoso). O osso cortical, é uma massa densa e sólida com alguns canais microscópicos, que forma a superfície externa de todos ossos conferindo funções de sustentação e proteção desempenhadas pelo esqueleto (Nordin, 2001). A porção trabecular, encontradas na região interna dos ossos, é considerado um entrelaçamento de feixes em formato de placas e hastes denominadas trabéculas. O osso trabecular também confere rigidez, sendo porém, um material dúctil (Rietbergen, 2001).

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Fraturas

Um osso quando sob ação de uma força sofre deformação que, dentro de certos limites, é reversível. Isto é, uma vez retirada a força o objeto recupera as dimensões originais. Porém, se a força aumentar, a deformação atinge um limite em que ocorrerá a quebra do material constituindo-se uma fratura (limite máximo).  Ou seja, as fraturas ósseas ocorrem como resultado de uma sobrecarga com uma magnitude que excede o limite suportado pelo osso. O efeito mecânico de uma fratura consiste principalmente numa perda da continuidade óssea, levando a uma mobilidade patológica, perda da função de suporte ósseo e ao aparecimento da dor (Ruedi, 2002; Volpon, 2017).

Causas

Trauma 

• Direto: quando a fratura localizar-se no local de aplicação da força. Exemplo: um indivíduo recebe um golpe na perna e tem fratura da fíbula (volpon, 2017).
• Indireto: quando a fratura se localiza distante do local de aplicação da força. Exemplo: uma pessoa, ao desequilibrar-se, cai apoiando a mão. O impacto é aplicado na região palmar, mas pode transmitir-se pelo membro superior e provocar fratura no cotovelo, ombro ou clavícula (Volpon, 2017).

      Patológica: É uma fratura que ocorre em um osso que foi previamente enfraquecido por um processo patológico. As causas podem ser gerais como osteoporose senil, hiperparatireoidismo, osteogênese imperfeita, etc., ou locais, como cistos, tumores. O diagnóstico de fratura patológica é radiográfico, mas pode ser suspeitado clinicamente, pois, geralmente, o traumatismo causador da fratura é muito pequeno (Volpon, 2017). 

     Um exemplo: fratura do colo da cabeça do fêmur em idoso com osteoporose, sem histórico de quedas ou traumas. 

    Fratura por Fadiga: Instala-se vagarosamente devido à pontos de microfraturas que surgem em decorrência de pequenos traumatismos ou esforços aplicados ciclicamente no osso. O que caracteriza a fratura por fadiga, além de dor atípica de caráter progressivo, é que o processo de reparação do osso vai se instalando simultaneamente. Assim, quando são diagnosticas já há calo ósseo presente e o diagnóstico diferencial mais importante é com tumor ósseo e osteomielite crônica. Está muito relacionada com atividades esportivas ou profissionais (Volpon, 2017). 

Um exemplo é a fratura do terço proximal da tíbia na bailarina e a fratura de metatarsais em recrutas do exército que fazem marcha forçada.

Sinais e Sintomas da Fratura

     Segundo Volpon (2017), o osso ao quebrar-se sangra, o periósteo é descolado ou roto em diferentes graus e forma-se, nas adjacências da fratura, um hematoma que se expande até ser contido pelas partes moles. O local composto pelas extremidades fraturadas, hematoma e periósteo denomina-se foco de fratura. É neste local que vão surgir as primeiras reações no sentido de reparar a lesão e consolidar a fratura.

     Classificações de Fraturas

   As fraturas podem ser classificadas segundo vários critérios que muitas vezes se complementam.

    Quanto ao isolamento do foco da fratura.

     Fechada: não há comunicação do foco com o meio externo.

    Exposta: o foco de fratura comunica-se com o meio externo através de lesão em diferentes graus das partes moles. São exemplos fraturas que ocorrem nos membros, fraturas pélvicas com comunicação com cavidade retal ou vaginal e fratura da mandíbula com comunicação com a cavidade oral.

     Importância de diferenciar fraturas exposta x fechada

     Fazer a diferenciação é fundamental para ajudar na escolha do manuseio da fratura, exemplo: fraturas exposta costumam ser mais complexa, portanto, tratamento mais complexo; ajuda a determinar o prognóstico clínico, bem como traçar os cuidados terapêuticos a serem abordados, afim de garantir a melhor forma de tratamento com menor risco de complicações durante o reparo da fratura.

     Quanto ao traço da fratura

     Completa: quando os traços da fratura atinge as duas corticais, envolvendo toda a estrutura óssea.

      Incompleta: o osso não é seccionado completamente.

    

       Cominutiva: quando há vários fragmentos ósseos. As fraturas cominutivas resultam de traumatismos diretos de grande intensidade em que uma alta energia lesiva é transferida ao osso.

      Transversa - a fratura é transversa quando ocorre a ruptura em linha horizontal reta que   atravessa o eixo do osso.

      Oblíqua - ocorre uma ruptura com ângulo atravessando o eixo do osso.

      Espiralada - esse tipo de fraturas apresenta linhas, que circundam o eixo do osso, que aparece no exame de imagem como se fosse listras.

     Galho verde - um dos córtices quebra e o outro fica "amassado", típica de fratura que ocorre em crianças devido à extrema elasticidade do osso.

     Impactada: fratura provocada por uma força axial o que faz com que haja penetração de um fragmento ósseo no outro.

        normal              transversa               obliqua               espiralada           cominutiva   

                                                        galho verde        impactada 

    Desvio da Fratura

    Após a ocorrência da fratura os fragmentos ósseos podem deslocar-se em decorrência da ação da própria força lesiva inicial, pela ação muscular ou força da gravidade. Os desvios são espaciais, mas para classificá-los usa-se decompô-los nos planos frontal, sagital e transversal, por meio de incidências radiológicas, AP, P e Axial, respectivamente. Esta última pode ser difícil ou impossível de ser obtida e frequentemente não é realizada (Volpon, 2017).

      Consolidação de Fraturas

     Processo de reparação óssea, que nada mais é do que a união mecânica dos fragmentos ósseos o que permite a restauração fisiológica do tecido e a recuperação da função óssea. Este processo é considerado um processo dinâmico que é composto através de uma sequência de eventos divididos em quatro estágios: inflamação, calo mole, calo duro e remodelação. A Inflamação predispõe a proliferação celular e a remoção do osso necrótico nas extremidades dos fragmentos; o calo mole é o tecido que permite unir e dar consistência à zona fraturada, quando este é convertido num tecido calcificado e rígido transforma-se em calo duro; e a remodelação permite o retorno completo da morfologia original, incluído a restauração do canal medular (Fernandes, 2013).

Processo de consolidação óssea 

     Sinais Clínicos da Consolidação

     A fratura pode ser considerada consolidada ao término da fase de reparação. Os critérios usados para essa definição podem ser subdivididos em dados do exame clínico como descarga de peso sem apresentar dor local, ausência de mobilidade no foco da fratura e os fatores relacionados ao paciente como qualidade de vida. Além disso, durante o exame físico, pode ser considerado também a ausência da dor ou sensibilidade à palpação no foco de fratura durante.

     Sinais radiográficos da consolidação

    Há uma grande variedade de parâmetros radiográficos que serve para definir a consolidação da fratura. Destes, os mais comumente usados são: a ponte da fratura por osso, calo ou trabécula, ponte em três dos quatros córtices  e obliteração do traço de fratura e/ou continuidade cortical.

     Fratura fechada- tratamento

     Redução: as fraturas desviadas devem ser reduzidas para minimizar traumas no tecido mole e gerar conforto no paciente. A escolha sobre o método deve levar em consideração diversos fatores como a idade, tipo de fratura, osso fraturado e e tc. A redução pode ser feita através da: 

•    Tração: mantém o comprimento de um membro, bem como o alinhamento e a estabilidade no local da fraturas. 
•      Redução manual, na qual o ortopedista aplica uma manobra rápida para a redução da fratura.
•       Processo cirúrgico.

    Imobilização: A imobilização da fratura é importante no processo de recuperação e pode ser feito com o uso de:

    Gesso: imobilização semirrígida, que evita compreensões e complicações cutâneas.

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    Tipoia: proporciona apoio e conforto suficientes para muitas fraturas do ombro e do cotovelo.

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Talas: pode-se ser usada para imobilizar alguns tipos de fraturas, principalmente se elas tiverem que ser mantidas por apenas alguns dias.

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     Bandagens: é um pedaço de pano ou tira, que pode ser usado com a tipoia para impedir que o braço balance para fora, principalmente à noite.

 

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    Objetivos da Imobilização 

      A imobilização evita comprometimentos no local da fratura como o desvio das extremidades ósseas; evita dor que poderia ser causador pelo movimento do local e ajuda na consolidação prevenindo lesão adicional em tecidos circundantes. 

    Fraturas Expostas - cuidados

      Apesar dos avanços atuais no tratamento das lesões de partes moles e nas técnicas de estabilização das fraturas expostas, o índice de morbidade da afecção é alto, mesmo quando tratadas em serviços de referência (Drumond, et al. 2009). Abaixo segue alguns cuidados a ser tomados com o local de ferida.

    Infecção: pode levar a união retardada, pseudartrose, consolidação viciosa e perda da função do membro. Por isso, é muito importante proteger adequadamente a fratura de contaminações e estar atento a sinais de infecção do osso e demais tecido, como dor intensa no local, febre alta acima de 38ºC  ou inchaço, para informar o médico e iniciar o tratamento adequado se necessário (Reis, 2020).

  Área Suturada: Cuidados com o foco do ferimento suturados de modo a evitar seu rompimento e consequentemente o retardo de cicatrização dos tecidos.

    Complicações nas Fraturas
As complicações nas fraturas ocorrem geralmente devido a uma indicação inadequada do tratamento inicial. tratamento incorreto é um deles como fixação inadequada ou tentativas conservadoras de casos de indicação cirúrgica absoluta C. Abaixo, dois tipos de complicações.

    Consolidação vicioso - o osso cicatriza em uma posição anatômica incorreta, que pode ter implicação apenas estética ou até provocar a limitação ou perda da função do membro afetado. Geralmente ocorre naquelas fraturas com desvio tratadas conservadoramente, sem seguimento adequado ou por falha técnica no perioperatório, como por exemplo fixação com material inadequado e a não obtenção da redução anatômica (Arlindo, 1995).

Não consolidação – como o próprio nome sugere, a consolidação da fratura não acontece com o tempo, basicamente ocorre uma falha no processo de regeneração do osso fraturado. Acontece geralmente em tratamentos conservadores, fixação inadequada e outras falhas técnicas, além de infecção. O tipo da fratura também é fator de grande importância para essa complicação. Assim, fraturas cominutivas e/ou expostas e perda de substância óssea são também fatores causais (Arlindo, 1995).

 

       Referências

   ARLINDO, G; PARDINI, J.R; MAURÍCIO, P; CALAIS O; Tratamento das complicações de fraturas diafisárias dos ossos do antebraço, 2013.

    Dijkman, BG, Sprague, S., Schemitsch, EH, & Bhandari, M. (2010). Quando uma fratura está curada? Critérios radiográficos e clínicos revisitados. Journal of Orthopedic Trauma, 24, S76 – S80. doi: 10.1097 / bot.0b013e3181ca3f97.

    Egol, K, A; Koval, K, J; Zuckerman, J, D. Manual de Fraturas, 5ª ed. Editora Di Livros, 2017.

    Fernandes, M, G, A, Análise Biomecânica das Fraturas do Fémur e Avaliação do Melhor Implante, 2013.

   Jee W.S.S. (2001). Integrated Bone Tissue Physiology: Anatomy and Physiology. In: Cowin S.C. (Ed), Bone Mechanics Handbook. Cap1. Boca Raton, FL: CRC Press, 1.1- 1.68.

   Nordin M., Frankel V. H., Biomechanics of Bone. In: Nordin M. & Frakel V. H. (Eds). (2001). Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. Cap1. Filadélfia: Lee & Febiger, 3ª Ed., pag.450.         

    Ruaro, A, F, Ortopedia e Traumatologia: Temas Fundamentais e a Reabilitação, 1ª ed. Paraná. Editora Elenco, 2004.

    Ruedi P. T., Murphy M. W. (2002). Princípios AO do Tratamento de Fraturas. ARTMED.

   Rietbergen, B., Huiskes R. (2001). Elastic constants of cancellous bone. In: Cowin S.C. (Ed.)., Bone Mechanics Handbook. Cap 15. Boca Raton, FL: CRC Press, 15.1-15.15.

    Volpon, J, B. Texto Básico de Ortopedia e Traumatologia Para o Acadêmico, 2011.

 Disponível em https://fisiodeller.com.br/dicas-de-saude/voce-conhece-os-6-tipos-de-fratura-no-femur-conheca-agora-mesmo/ acesso em 06/01/2021.

 Disponível em https://www.ortodurigan.com.br/single-post/2017/04/17/sequelas-de-fraturas-quais-s%C3%A3o-e-como-corrigir acesso em 09/01/2021.

  Disponível em https://ondasdechoque.med.br/artigos/37-pseudartrose-fraturas-nao-consolidadas, acesso em 07/01/2021.

    Disponível em https://www.msdmanuals.com/pt/casa/les%C3%B5es-e-envenenamentos/fraturas/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-fraturas, acesso em 06/01/2021.

    Disponível em https://www.tuasaude.com/primeiros-socorros-em-fratura-exposta/, acesso em 09/01/2021.

    Disponível em https://sbop.org.br/noticia/11/orientacao, acesso em 06/01/2021.

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